Диссимуляция представляет собой попытку скрыть от окружающих объективное содержание болезни при наличии полного или частичного ее осознания. При диссимуля-ции существует как бы два плана внутренней картины болезни. Один — в субъективных представлениях о ней, а второй — в предъявлении (или сокрытии) клинической симптоматики окружающим, медработникам. Предъявление симптоматики обычно корригируется соответствующими внутренними установками, а иногда позицией, которую занимают окружающие (сотрудники, члены семьи, медработники и др.). Диссимуляция может сочетаться с частичной анозогнозией и создает иногда большие трудности в диагностической, лечебной и экспертной работе.
Анозогнозия, наблюдающаяся у больных алкоголизмом и наркоманией в начальных стадиях заболевания, в дальнейшем, как правило, сменяется частичным осознанием болезни и пониманием тех последствий, которые может повлечь за собой огласка, что побуждает больных любыми способами скрывать свое пристрастие. Диссимулятивные тенденции особенно выражены в тех случаях, когда наркоманом или алкоголиком становится медработник. То же самое можно сказать о наркоманах-подростках, которые еще не полностью утратили контроль со стороны семьи, школы, о занимающих достаточно высокое социальное положение алкоголиках.
Деонтология и психотерапевтический подход. Средний медработник, являясь активным участником лечебного процесса, должен строить свои отношения с больными, руководствуясь медико-психологическими знаниями и деонтологиче-скими принципами.
Деонтология — это не только наука о должном, не только медицинская этика в узком смысле этого слова Если говорить об этом понятии в широком смысле, предметом деонтологии является совокупность всех воздействий, прямо или косвенно адресующихся к психике больного человека. В круг деонтологических вопросов следует также включить особенности отношения к больному всего коллектива медработников, их отношения между собой, вопросы психологического оформления лечебных процедур и вмешательств, оптимальную организацию лечебного процесса, в частности правила ведения и хранения медицинской документации, особенности работы с родственниками пациентов, юридический статус больного и многое другое, из чего складывается атмосфера, психологический климат лечебного учреждения.
Без ясного понимания необходимости самого активного внимания к этим вопросам и в том числе со стороны среднего медработника до тех пор, пока выдвинутый партией лозунг «человеческий фактор решает все», остается лишь фразой на бумаге, невозможна эффективная перестройка работы органов здравоохранения.
Как уже говорилось выше, неадекватная реакция личности на болезнь может затруднять диагностическую работу в тех случаях, когда больной уклоняется от необходимого обследования или когда медработник больше ориентируется на субъективное представление симптомов болезни, чем на объективную оценку анамнеза и статуса; она может препятствовать процессу лечения в связи с тем, что больной недооценивает своего состояния или, наоборот, неадекватно преувеличивает его тяжесть. Поэтому задачей медработника является не только умение применять общемедицинские методы, действующие на объективные элементы клинической картины, но и овладение специальными (психологическими) методами, которые позволяют выявлять, управлять и целенаправленно воздействовать на субъективные компоненты болезни. Это последнее, осуществляемое на практике, представляет собой суть психотерапевтического подхода, который практически и повседневно реализует основные деонтологические принципы и содержание которого будет изложено в соответствующем разделе.
Деонтологическая направленность психотерапевтического подхода, как правило, не должна сводиться исключительно к соблюдению норм обычной этики, хотя в повседневности, как известно, и эти нормы часто нарушаются. Требование терпеливого, внимательного, доброжелательного тактичного отношения к любому человеку вообще является скорее требованием социалистической морали, чем специфической особенностью медицинской этики. Исполнение этих правил, хотя и характеризует представителя советского здравоохранения как носителя социалистической культуры и соответствует требованиям профессионального гуманизма, в отношении деонтологии часто является только необходимой предпосылкой. Основное содержание практической деонтологии заключается в конечном итоге, в выработке такого психотерапевтического подхода, при котором достигается коррекция внутренней картины болезни в интересах реализации плана диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Таким образом, в выработке средств психотерапевтического подхода медработник должен исходить прежде всего из анализа особенностей внутренней картины болезни у конкретного больного.
Конечно, основная часть этой нелегкой работы ложится на плечи врача, однако и средний медработник, осуществляя эту часть своей деятельности в тесном контакте с последним, должен иметь правильное представление о субъективных переживаниях, установках больных, об особенностях их жизненной ситуации в целом. Только в этом случае, установив с больным доверительный контакт, правильно сориентировав его в сложной ситуации болезни, побудив к сотрудничеству, можно рассчитывать на эффективность общемедицинских воздействий.
Даже самые сильные лекарства, позволяющие уменьшить физическую зависимость, купировать абстинентные явления и пр., не могут избавить больного человека, которым является алкоголик или наркоман, от сформировавшихся в процессе жизни взглядов, установок, отношения к другим людям и к себе.
Только на основании психологического воздействия, опираясь на не затронутые заболевания стороны человеческой личности можно освободить больного от неправильного представления о своем здоровье, перестроить систему его ценностей, отношение к миру и к самому себе.
